Frattura
Patologie
FRATTURA DELLE OSSA NASALI
La piramide nasale è formata da un’ impalcatura in parte ossea ed in parte cartilaginea. La parte ossea è costituita dalle due ossa proprie del naso che si uniscono in alto con il processo nasale dell’osso frontale e lateralmente con la porzione ascendente delle ossa mascellari. Un trauma importante dello scheletro nasale può comportare la frattura delle ossa nasali; le fratture possono interessare uno solo o entrambe le ossa nasali ed essere con o senza spostamento. Le ossa nasali si fratturano o si incrinano più frequentemente delle altre ossa facciali a seguito di traumi cranio-facciali caratterizzati da una forza traumatica applicata elettivamente ai tessuti nasali, senza recare ulteriori danni alle strutture limitrofe. I traumi dello scheletro nasale possono essere laterali (conseguenti a forze che agiscono in direzione latero-laterale) o frontali (dovuti a forze che agiscono in direzione antero-posteriore).
Nell’adulto sono più frequenti i traumi cranio-facciali di entità maggiore a causa di incidenti sportivi, lavorativi, stradali; il trauma nasale in tali evenienze, caratterizzate da forze di elevata intensità, è solo un aspetto di un trauma cranio-facciale più importante. Nel bambino c’è maggiore predisposizione a traumi da incidenti domestici o da gioco, solitamente caratterizzati da forze traumatiche minori. La maggiore frequenza di traumi meno gravi spiega la più alta incidenza di traumi nasali nel bambino. Le fratture delle ossa nasali possono esser aperte, chiuse con depressione della piramide nasale con o senza frattura del setto, con o senza ferite dei turbinati. I sintomi più comuni sono la deviazione, l’ematoma, il dolore, la tumefazione della piramide nasale, il respiro difficoltoso, l’infossamento del dorso nasale con o senza ferite della cute sovrastante, l’epistassi (quest’ultima è un fenomeno normale dovuto alla lacerazione della mucosa del naso ma di solito si ferma dopo 15-20 minuti); spesso compare un ematoma periorbitario mono o bilaterale oppure un enfisema paranasale specie dopo aver soffiato il naso. E’ assolutamente necessario, di fronte ad un traumatizzato facciale, saper formulare una esatta diagnosi.
Gli elementi su cui il chirurgo può basarsi sono i seguenti:
l’ANAMNESI che ci fornirà elementi importanti su epoca, modalità, entità e direzione del trauma;
l’ISPEZIONE in cui si potrà osservare l’edema, l’ecchimosi, le deviazioni e, se la frattura è complicata, il trisma e l’asimmetria oculare ma, alle volte, potrebbe osservarsi rinoliquorrea per frattura della base cranica;
la RINOSCOPIA sarà di valido aiuto integrando l'ispezione esterna;
la PALPAZIONE è un elemento importantissimo e talora determinante per la diagnosi di frattura delle ossa nasali; essa va esercitata facendo scorrere delicatamente pollice ed indice lungo il dorso e le ossa proprie del naso, l'osso frontale, i bordi orbitari, l'osso malare ed il mascellare superiore ed inferiore. Le asimmetrie e gli spostamenti, anche se mascherati da edema, potranno essere apprezzate al tatto ed a volte è percepibile anche il crepitio;
l’ESAME RADIOGRAFICO è molto importante dal punto di vista medico-legale tuttavia, in moltissimi casi, non riesce a metter in evidenza la linea di frattura e ciò avviene perché nelle radiografie del cranio si sovrappongono molte strutture ossee. In base agli elementi descritti sopra potremmo trovarci di fronte a diversi tipi di fratture: lineare, a legno verde, depressa semplice, con deviazione della piramide nasale, antero-posteriore depressa o primitiva del setto nasale. La terapia può essere medica abbinata o meno alla terapia chirurgica. In caso di frattura composta basterà una copertura antibiotica per scongiurare complicanze infettive, in attesa che si formi spontaneamente un callo osseo. Mentre se la frattura è scomposta bisogna intervenire chirurgicamente al più presto perché l'intervento precoce ha maggiori possibilità di ottenere validi risultati estetico-funzionali infatti già dopo 3-4 giorni dal trauma i risultati chirurgici potrebbero essere meno validi. Dopo 10-15 giorni la frattura si è consolidata almeno in parte e ciò comporta una chirurgia più complessa e dall'esito funzionale ed estetico più incerto.
TERAPIA MEDICA: profilassi antitetanica in caso di frattura aperta; terapia antiflogistica, gocce nasali decongestionanti e divieto di soffiare il naso in caso di frattura della piramide nasale senza spostamento delle ossa nasali; terapia preoperatoria antibiotica, analgesici e/o antinfiammatori in caso di frattura della piramide nasale con spostamento delle ossa nasali.
TERAPIA CHIRURGICA: in caso di ferita delle parti molli esterne od interne (ad es. lacerazione del turbinato inferiore); per frattura chiusa delle ossa nasali con spostamento; per frattura aperta delle ossa nasali; per ematoma del setto nasale (si effettua incisione, drenaggio e tamponamento); per epistassi irrefrenabile (si pratica tamponamento nasale anteriore o posteriore, legatura dei vasi ed eventuale embolizzazione di questi); per danno funzionale. Si suole intervenire in anestesia generale, solitamente mai oltre il quinto-sesto giorno dall’ incidente dal momento che cominciano a farsi evidenti i processi di consolidamento in sede anomala dei frammenti ossei; si deterge la ferita, si riduce la frattura riposizionando i frammenti ossei nella loro primitiva sede esercitando una pressione con direzione opposta a quella del trauma che ha provocato la frattura eventualmente con correzione del setto nasale, ricostruendo la piramide ed eventualmente anche il setto nasale, suturando e tamponando i tessuti molli all’interno del naso. L’intervento chirurgico si conclude con una contenzione esterna con metallo malleabile o plastica termosensibile fissata alla cute mediantre cerotti; la contenzione ha lo scopo di immobilizzare i frammenti. Vi può anche essere necessità di una contenzione interna mediante tamponamento nasale; l'eventuale tampone nasale viene rimosso dopo tre-cinque giorni; la contenzione esterna dopo circa sette giorni. Negli esiti ormai consolidati di fratture nasali non ridotte o trattate in modo insufficiente si dovrà ricorrere ad interventi di rinoplastica i quali potrebbero comportare, accanto alla correzione di concomitanti deviazioni del setto nasale, anche l’ innesto di frammenti cartilaginei od ossei per correggere eventuali deformità estetiche del dorso della piramide nasale.
