Poliposi
Patologie
POLIPOSI NASO-SINUSALE
È una patologia dell'apparato respiratorio caratterizzata da escrescenze che originano dal tessuto sottomucoso delle cavità nasali e dei seni paranasali e che, aumentando di volume, tendono a procurare ostruzione respiratoria; questa patologia è cronica con sintomi persistenti che possono avere un grande impatto sulla qualità della vita dei pazienti. La poliposi naso-sinusale ha una prevalenza di circa lo 0.2-2%, colpisce soprattutto soggetti adulti (tra la quarta e la sesta decade) ed è più comune nel sesso maschile. La gravità della clinica solitamente è correla con l’ampiezza dei polipi ma a volte a quadri di poliposi massiva può corrispondere una scarsa sintomatologia soggettiva mentre quadri modesti possono esser associati ad una clinica invalidante.
La sottomucosa delle cavità nasali è costituita da tessuto lasso che facilmente può andare incontro a fenomeni edematosi che sono spesso connessi ad una sorgente infiammatoria (batteri, virus, funghi, allergia, autoimmunità, inalazione di sostanze irritanti quali gesso, polveri di legno o carta, fumo di tabacco) capace di scaturire la chemiotassi e l'attivazione leucocitaria. I polipi si sviluppano spesso in pazienti allergici che hanno nella secrezione nasale una marcata presenza di granulociti eosinofili capaci di sostenere una risposta infiammatoria cronica o subacuta in grado di protrarre l'essudazione sottomucosa e la conseguente depolimerizzazione dell'acido ialuronico. Tali modificazioni si traducono in un aumento volumetrico della sottomucosa con la conseguente formazione dei polipi.
I polipi naso-sinusali originano dalla sottomucosa che tappezza le cellule etmoidali che, essendo caratterizzate da un piccolo volume e da pareti rigide, non riescono a contenere la tumefazione; per tale motivo i polipi attraversano l'ostio di comunicazione con il meato medio, apertura che mette in comunicazione le cellule etmoidali con le cavità nasali, e sporgono all'interno di queste ultime. La poliposi naso-sinusale spesso si associa a rinite, rinite allergica, sinusite cronica, asma, asma bronchiale, allergia, intolleranza ad analgesici antinfiammatori, fattori costituzionali ma può far inoltre parte di un quadro sindromico come la sindrome di Widal (poliposi nasale, intolleranza agli analgesici ed asma bronchiale), sindrome di Churg-Strauss, sindrome di Kartagener (poliposi nasle, bronchiectasie e situs viscerum inversum), malattia di Woakes (soggetti giovani affetti da mucoviscidosi). Alla rinoscopia anteriore i polipi nasali hanno un aspetto simile a degli acini di uva bianca provenienti dai settori superiori delle fosse nasali (possono occuparle completamente), consistenza molle, aspetto a bisaccia con la parte più piccola corrispondente alla cellula etmoidale da cui originano, collo corrispondente all'ostio di comunicazione e corpo espanso corrispondente alla cavità nasale.
In base alle caratteristiche istologiche si riconoscono
POLIPI EDEMATOSI (hanno scarsa cellularità),
POLIPI NEUTROFILI (hanno notevole cellularità e prevalentemente neutrofila),
POLIPI EOSINOFILI (hanno notevole cellularità e prevalentemente eosinofila).
La sintomatologia è caratterizzata da difficoltà alla respirazione nasale mono o bilateralmente, ipo o anosmia, sinusite cronica o recidivante, idrorrea, rinorrea purulenta, cefalea, versamento endotimpanico, rinofonia chiusa, bronchite cronica ed asmatiforme.
L’indagine di primo livello è la
RINOSCOPIA ANTERIORE: nelle forme iniziali i polipi sono visibili a livello del meato medio o superiore e si possono rilevare anche edema e secrezioni mentre, nelle forme avanzate, occupano tutta la cavità nasale; macroscopicamente si presentano come vegetazioni lisce, traslucide, di colore biancastro, di consistenza molle in fasi iniziali e meno molle nelle fasi avanzate.
L’esame più importante è
l'ENDOSCOPIA: permette l’osservazione diretta delle masse endonasali e la loro caratterizzazione macroscopica, non consente però di visualizzare la reale base d’ impianto dei polipi né di valutare l’effettiva estensione; inoltre alcune regioni anatomiche ( la bolla etmoidale, l’etmoide posteriore, il seno sfenoidale) sono del tutto inaccessibili ad essa.
Un dettagliato studio diagnostico si completa quindi con la
TC DEL MASSICCIO FACCIALE SENZA MDC: ha il duplice scopo di studiare la reale estensione della patologia, soprattutto a livello dell’etmoide, e di identificare eventuali varianti anatomiche delle strutture ossee; la TC riveste un ruolo fondamentale anche nel follow-up post-chirurgico data la grande recidività della poliposi.
Esami complementari per un eventuale approfondimento diagnostico sono test allergometrici, studio della funzionalità nasale (picco di flusso inspiratorio nasale e rinomanometria) per stabilire il grado di pervietà delle cavità nasali, tamponi nasali, per svelare la presenza di batteri o funghi, e citologia nasale, per studiare i componenti cellulari del secreto nasale. La diagnosi differenziale deve esser fatta con neoformazioni benigne o maligne del rinofaringe, delle fosse nasali e dei seni paranasali, con l’iperplasia dei turbinati, con l’ipertrofia edematosa delle code dei turbinati inferiori, con il papilloma invertito; nel bambino va ipotizzata una correlazione con la fibrosi cistica. La TC ha una notevole accuratezza nella diagnosi differenziale con i tumori infatti un segno radiologico di malignità è la presenza di una ampia distruzione delle pareti ossee mentre più complicata risulta la differenziazione con processi benigni in quanto il quadro TC della poliposi non è patognomonico ma simile a quello dei processi sinusitici (che peraltro potrebbero coesistere), dei tumori benigni, del papilloma invertito, della semplice iperplasia della mucosa. Per tale motivo spesso si rende necessario l’esame istologico.
La poliposi nasale è una malattia comune e la terapia è solo sintomatica; l’obiettivo è di combinare terapia medica e chirurgica in modo da offrire i maggiori benefici ed i minori effetti collaterali.
TERAPIA MEDICA: si avvale dei corticosteroidi sistemici o topici endonasali (efficaci nelle forme iniziali, non ancora completamente ostruenti, come prevenzione nelle recidive degli operati o come mantenimento dopo terapia cortisonica sistemica) che svolgono azione antinfiammatoria, antiallergica ed immunosoppressiva; il risultato è la diminuzione dell’infiammazione, dell’edema e delle secrezioni sierose e mucose. Solitamente si imposta un trattamento che prevede l’utilizzo di corticosteroidi sistemici ad alte dosi nella terapia di attacco, associati o meno ai corticosteroidi locali, per periodi brevi e con lo scopo di ridurre le dimensioni dei polipi e la loro ostruttività; ciò consente una maggiore risposta ai farmaci topici e di poter virare verso una terapia di mantenimento con corticosteroidi locali che in genere si protrae per periodi abbastanza lunghi. Sono utili sospensioni periodiche della terapia farmacologia attraverso un trattamento a cicli. Il paziente andrà adeguatamente istruito circa le dosi e le modalità di assunzione e rivalutato nel tempo per monitorare il decorso clinico della patologia e l’eventuale adeguamento dei dosaggi farmacologici. Esistono oggi molti altri farmaci complementari ai corticosteroidi nella terapia della poliposi come gli antiallergici (desensibilizzanti e antistaminici), gli antibiotici mirati in caso di sovrainfezioni batteriche, i vasocostrittori, i diuretici locali (furosemide) che agiscono come stabilizzatori di membrana dei mastociti.
TERAPIA CHIRURGICA: la FESS (acronimo di Functional Endoscopic Sinus Surgery) si rende necessaria per le forme marcatamente ostruenti; può essere effettuata in anestesia locale, con intento solo disostruttivo, oppure in anestesia generale con intento più radicale (exeresi). Lo scopo è sia di eliminare la zona di mucosa degenerata sia di ripristinare una adeguata ventilazione ed un adeguato drenaggio delle cavità nasosinusali così da renderle accessibili ai farmaci topici; è essenziale asportare i polipi in toto (compresa la loro base di impianto e la mucosa dei seni interessati dalla malattia) mirando alla massima radicalità possibile, ma, nonostante ciò, le recidive si verificano anche dopo un intervento eseguito perfettamente. La chirurgia ha però scarsa efficacia nei casi in cui sono coinvolti più seni, nei casi con importante infiltrato eosinofilo nelle secrezioni nasali, nei casi di poliposi associati ad intolleranza ai FANS o all’aspirina, all’asma ed all’iperreattività bronchiale.
